Association gérontologique de l'Essonne
  Dispositif MAIA

L'Association Gérontologique de l'Essonne a été retenue en juin 2012 par l'Agence Régionale de Santé d'Ile-de-France, pour porter un dispositif MAIA sur le Centre-Est du département de l'Essonne.

A ce jour en Essonne quatre dispositifs ont été validés : deux en 2012, un en 2013 et le dernier en 2014. L'ensemble du département de l'Essonne est désormais couvert. 

 

 

Qu'est-ce que le dispositif MAIA ?

Le dispositif MAIA (cf. cahier pédagogique de la CNSA) est un dispositif inscrit dans les mesures 4 et 5 du plan Alzheimer 2008-2012. 

L’objectif des MAIA est de renforcer l’articulation de l’ensemble des partenaires intervenants dans les champs sanitaire, social et médico-social et participants à l’accueil, l’orientation et l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de ses aidants. « Cette nouvelle organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons en matière d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité » dans l’accompagnement des personnes.

Il s'agit d'un dispositif à destination des professionnels, et une mesure d'accompagnement à destination des personnes âgées en situation dite "complexe".

Le dispositif MAIA est une méthode sur un territoire donné que l'ensemble des partenaires s'engagent à partager. Cette méthode a pour socle :

  • la concertation,
  • l'intégration,
  • la gestion de cas. 

 En Essonne, les pilotes MAIA ont mis en place une NEWSLETTER. Elle sera trimestrielle. 

 Public cible

  • Les professionnels du sanitaire, du social et du médico-social participant à l'accueil, l'orientation et l'accompagnement des personnes en perte d'autonomie et de leurs aidants.
  • Personnes âgées de plus de 60 ans, en perte d'autonomie, dont les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.

Territoire

Le dispositif MAIA porté par AGE couvre 74 communes de l'Essonne (liste des communes)

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Le territoire Centre Est essonne couvre deux territoires de CLIC (y compris les villes en niveau 1). Cela représente une population totale de 458 176 habitants.

  • 50 des 74 communes ont moins de 5 000 habitants, soit 68% des communes du territoire,
  • 15 communes ont entre 5 000 et 10 000 habitants, soit 20% des communes du territoire,
  • 9 communes ont plus de 10 000 habitants, soit 12% des communes du territoire. 
  • La population des plus de 60 ans est de 69 410 personnes, soit 15,15 % de la population.
  • La population des plus de 75 ans est de 22 237 personnes, soit 4,67 % de la population.

Les modalités de fonctionnement

Le dispositif MAIA s'articule autour de trois axes : la concertation, l'intégration, et la gestion de cas.

La concertation : 

Elle est issue des tables de concertation entre les acteurs. Les tables de concertation visent à prendre des décisions communes, à faire remonter les besoins de la population, à identifier les manques et permettre un ajustement sur le territoire. Les tables de concertation peuvent être :
 
  • stratégiques : C'est une instance qui est commune aux quatre dispositifs MAIA du département de l'Essonne. Elle a pour mission d'ajuster les mécanismes de plannification, d'évaluation et de régulation du territoire. Elle doit veiller à la mise en oeuvre du processus d'intégration sur le territoire. Elle est composée des décideurs et des financeurs du territoire. Elle se réunit au minimum deux fois par an. L'ensemble des compte rendus depuis 3 ans sont dans le paragraphe outils et documents à votre disposition.
  • tactiques :  C'est une instance propre à chaque territoire MAIA. Elle a pour mission de mettre en oeuvre et d'analyser le service rendu. C'est elle qui fait les propositions d'ajustement de l'offre de soins et de services du territoire à la table de concertation stratégique. L'objectif étant d'harmoniser les pratiques et d'améliorer la lisibilité du système de soins et d'aides. Les membres de la table de concertation tactique sont les représentants des responsables des établissements et services sanitaires, sociaux, et médico-sociaux, des professionnels de santé libéraux qui accompagnent ou prennent en charge des personnes âgées en perte d'autonomie. Des décisions ont été prises lors de ces tables de concertation. L'ensemble des compte rendus depuis 3 ans sont dans le paragraphe outils et documents à votre dispositon. 

Le pilote réalise tous les ans un diagnostic organisationel de l'ensemble des services et prestations d'aides et de soins du territoire. Ce diagnostic peut être partagé avec les partenaires du territoire, et il est présenté dans le cadre du rapport d'étape aux membres de la table de concertation stratégique. Le diagnostic permet de faire un état des lieux de l'existant, des liens entre les structures, et in finé des manques, voire des lacunes sur un territoire donné. Au travers de ce diagnostic les partenaires peuvent faire part des difficultés rencontrées sur leur territoire. En concertation tactique ces difficultés sont présentées, et travaillées, en vue ou non d'une décision pour faire remonter l'information en table de concertation stratégique. Vous pouvez ainsi contacter la pilote, Belinda INFRAY, afin d'échanger avec elle sur des difficultés que vous rencontrées.

Dans le cadre de la concertation tactique et au vu du grand nombre de structures présentes sur le territoire il a été convenu que les structures suivantes : SSIAD, SAD/SAP, Structures d'hébergement, CCAS auraient des représentants en table de concertation tactique.

Les représentants ont été nommés et ont une mission de représentantion (cf leur lettre de mission).

Vous pouvez contacter vos représentants directement afin de leur faire part de difficultés sur le territoire, ou de problématiques, ou au contraire d'une dynamique qui fonctionne et qui pourrait être reproduite sur le terrritorie.

 

Différents groupes de travail sont en cours ou arrivent à leur terme :

  • La psychiatrie du sujet âgé : Suite à une remontée de terrain liée à une étude faite sur le territoire MAIA Essonne Nord un groupe de travail a été constitué. Les objectifs de ce groupe de travail sont :
    • tracer un parcours en santé mentale de la personne âgée,
    • créer un langage commun compréhensible par tous les professionnels des trois champs,
    • rechercher un type de formation adaptée

Plusieurs réunions de ce groupe de travail ont déjà été organisées :

La prochaine aura lieu le 05 septembre 2016 à 14h00 à l'Hôpital Gériatrique les Magnolia. Au vu des rencontres et des travaux menés, une expérimentation va être mise en place à partir du dernier trimestre 2016. Les services d'aides à domicile vont être sollicités afin de tester un parcours de l'information concernant la transmission d'information pour une personne âgée.

Si vous souhaitez faire partie de cette expérimentation je vous propose de prendre contact avec le pilote de votre territoire.

  • L'accompagnement de l'aménagement du logement de la personne âgée : suite à une demande d'un partenaire lors d'une table de concertation tactique du territoire un groupe de travail a été mis en place. Les objectifs de ce groupe de travail sont de :
    • permettre aux partenaires du territoire d'identifier facilement et de les mobiliser toutes les ressources disponibles autour de cette thématique,
    • simplifier les démarches notamment d'un point de vue administratif,
    • rechercher des parcours types.

Plusieurs réunions de ce groupe de travail ont été organisées :

 
Une réunion bilan qui permettra d'évluer la faisabilité du dispositif est prévue le 7 novembre 2016 à 14h30 au CLIC Coeur Essonne.

Lors de la présentation des résultats du groupe de travail le 16 juin 2016, en table de concertation tactique, les outils n'ont pas été validés. Ils doivent être retravaillés et présentés à nouveau à la table de concertation tactique du 23 septembre 2016. Les outils une fois validés seront mis en ligne et présentés à l'ensemble des partenaires du territoire. Plusieurs outils ont été créés : 
  • une fiche documentaire,
  • une fiche de liaison entre les partenaires et les ergothérapeutes,
  • des parcours types.
 
  •  L'accueil de jour : dans le cadre d'une remontée d'information sur le territoire essonne sud, il a été constaté que l'accueil de jour était en difficulté. Les pilotes de trois autres territoires de l'Essonne ont constaté la même problématique. Il a donc été décidé de se saisir de cette difficulté et d'approfondir la cette absence d'utilisation de l'offre de répit sur le territoire. La table de concertation stratégique a vallidé cette orientation et cet axe de travail pour l'année 2015. Un comité technique a donc été constitué, et une réunion de présentation aux directeurs d'accueil de jour a été organisée :
Le groupe de travail - comité technique a ensuite étudié le rapport présenté par les pilotes au vu des retours des questionnaires. Ce rapport une fois validé avec des préconisations, et des orientations, a été présenté par trois membres du comité technique et les pilotes de l'Essonne à la table de concertation stratégique du 1er juin 2016. 
Lors de cette table de concertation stratégique il a été convenu que le rapport et le travail mené devait être mis à profit du territoire de l'Essonne. A ce titre une prochaine rencontre entre les membres du comité technique, l'ARS DD 91, et le Conseil Départemental de l'Essonne est organisée le 8 septembre 2016.
 
  • La coordination en sortie d'hospitalisation : depuis plus d'un des membres de la concertation tactiques, et d'autres partenaires se sont investis pour savoir comment la coordination en sortie d'hopistalisation se traduisait dans la réalité des chiffres. Un groupe de travail a été constitué, et une première enquête a été ménée durant 6 mois en 2014. Cette enquête a été réalisée par quelques SSIAD, et quelques SAD du territoire Essonne Centre Est. Le public ciblé a été les personnes âgées de plus de 60 ans non connus des services du domicile pour lesquels une demande en sortie d'hospitalisation était faite. La pilote a mis à disposition un guide méthodologique et le document à remplir. Cette enquête a été réalisée entre mars 2014 et septembre 2014.
Il s'est avéré que lors du passage en table de concertation tactique de décembre 2015, la synthèse présentée ne permettait d'établir un mode de fonctionnement généralisé sur le territoire.
Une deuxième enquête a été menée avec les mêmes outils, mais en réduisant le temps et en élargissant le public. La seconde enquête a été réalisée de février 2016 à avril 2016. Le public concerné par cette enquête était toute personne âgée en sortie d'hospitalisation : connue précedemment ou pas par les services du maintien à domicile. Tous les services d'aides à domicile et tous les SSIAD ont été invités à répondre à ce travail d'enquête. Malheureusement très peu de services se sont mobilisés (-10%). 
Lors du passage en Table de Concertation Tactique de juin 2016, la pilote a comparé les chiffres de l'enquête avec le flux du passage au Centre Hospitalier Sud Francilien. Au vu du faible recueil, et du peu de difficutlés rencontrées, comparativement aux chiffres de passages des + de 75 ans aux urgences, et en séjours hospitaliers, la table de concertation tactique ne poursuit pas les travaux.
Toutefois, la mise en oeuvre de ce travail a permis de mettre en avant deux choses :
  1. la méconnaissance des structures du maitien à domicile des équipes à leur disposition en interne à l'hopital,
  2. la nécessité de créer du lien entre les structures hospitalières et les structures du domicile.
En réponse à ces points les partenaires du territoire ont mis en place : 
  1. une réunion d'information des équipes mobiles de gériatrie des hôpitaux sud francilien, et d'arpajon,
  2. une réunion ville hôpital qui débutera en septembre 2016 entre différents partenaires  afin de traiter des situations complexessuivies à l'hôpital ou au domicile.
 
Le guichet intégré :

Il s'agit d'une méthode que tous les partenaires s'engagent à mettre en place sur le territoire. Cette méthode concerne l'accueil, l'écoute et l'orientation des personnes âgées. Il ne s'agit pas d'un lieu unique, mais bien un mode d'organisation des services existants permettant une harmonisation des réponses et des orientations. Le guichet intégré permettra une orientation directe, rapide et adaptée à la situation du demandeur.  L'objectif clairement affiché est de simplifier le parcours de la personne âgée et de son entourage dans son parcours de santé (définition de l'OMS).

Pour fonctionner, les partenaires du territoire devront avoir mis en place plusieurs outils : un annuaire partagé, un référentiel des missions, un guide d'entretien, et une fiche d'orientation. Dans l'Essonne la volonté a été de mettre en commun les outils pour tout le département. A ce jour, les partenaires ont d'ores et déjà construit et validé le guide d'entretien. Le formulaire d'analyse multidimensionnel (fiche d'orientation) a également été validé. En 2015, la table de concertation stratégique a validé la mise en place d'une plateforme pour l'ensemble du département qui accueillera le guichet intégré, l'annuaire, et le référentiel des missions.

L'utilisation de cet outil sera possible à partir de début novembre, dès lors que vous aurez effectué la formation. Pour utiliser cet outil d'orientation il sera nécessaire de participer à une formation (construite avec les partenaires du département en groupe de travail). Vous avez désormais la possibilité de vous inscrire aux journées de formation. Pour cela n'hésitez pas à vous renseigner auprès de la pilote en cliquant ici.

Des nouvelles dates de formations sont régulièrement organisées. N'hésitez pas à prendre contact avec votre pilote MAIA.

Cette formation  est :
  • Sur une journée complète,
  • La formation est non payante,

  • La formation à destination des professionnels en charge de l’accueil, de l’information, et de l’orientation du public, et notamment du public âgé.  

La gestion de cas :

Le dispositif propose un accompagnement individualisé et intensif pour permettre un maintien à domicile dans les meilleures conditions possibles : le suivi par un gestionnaire de cas. Il sera l'interlocuteur direct de la personne. Il est positionné sur le suivi du parcours de vie et de soins de la personne âgée. Après une orientation par un de nos partenaires, et après concertation, le gestionnaire de cas pourra accompagner la personne orientée.

Le gestionnaire de cas est entièrement dédié à la coordination des interventions pour les personnes âgées dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.  

Le gestionnaire de cas effectue une évalution multidimensionnelle de la situation : santé, autonomie fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité individuelle. Dans un même temps, il analyse les besoins exprimés ou non par la personne âgée, son entourage personnel et professionnel. Il devra également mener des concertations cliniques -rencontres entre professionnels- en vue de mettre en place le Plan de Services Individualisé (PSI). 

Tout au long de l'accompagnement de la personne âgée, le gestionnaire se chargera d'assurer un suivi de la réalisation des services planifiés. Le gestionnaire réévaluara régulièrement les besoins de la personne et de l'adéquation du PSI.

La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d'actions correctives afin d'améliorer le système de prise en charge.

Seuls les professionnels peuvent nous orienter des personnes âgées. Une procédure d'inclusion a été définie ainsi qu'une demande à nous faire parvenir. Une commission étudie toutes les demandes le mercredi matin.

Les quatre dispositifs MAIA de l'Essonne ont mis en place leur service de gestion de cas

Les outils et documents à votre disposition :

Les relevés de décisions de la table de concertation stratégique :

 

Les relevés de décisions de la table de concertation tactique :

 

 

 

 

Les outils du guichet intégré :

 

Les outils de la gestion de cas :

 

Les rapports d'étapes :

 

Les coordonnées du dispositif : 

Le pilote : Aurélie QUENTRIC, 01 81 85 02 50, ou 06 70 63 75 58, pilote.maia@age91.org ;

Les gestionnaires de cas : 

  • Sylvie LOEB, 01 81 85 02 51, ou 06 46 65 75 43, gestionnaire.cas1@age91.org ;
  • Stéphanie YILMAZ, 01 81 85 02 52, ou 06 34 24 64 93, gestionnaire.cas2@age91.org ;
  • Marine LAFFEACH, 01 81 85 02 53, ou 06 21 22 77 15, gestionnaire.cas3@age91.org ;
  • Audrey GRASSAUD, 01 81 85 02 58, ou 06 64 89 77 05, gestionnaire.cas4@age91.org ;

 

INFORMATIONS SUR LE TERRITOIRE : 

Carte des accueils de jour en Essonne,

Tableau des accueils de jour en Essonne,

Carte des ESA en Essonne

Carte des CLIC en Essonne,

Dates de formation du guichet intégré en essonne

Carte des MAIA en Essonne 

 




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